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冠状动脉左主干病变,PCI还是CABG
PCI or CABG for Left Main Coronary Artery Disease


心脑血管疾病 • 2020.07.16

比较PCI和CABG的研究发表,心内和心外专家正式过招

外科观点

 

林深,郑哲

中国医学科学院阜外医院心外科

 

左主干病变是冠心病中危险程度最高的病变之一,冠状动脉旁路移植术(CABG)一直是针对该病变的标准治疗方案1。随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的发展,PCI技术不断向左主干病变发起挑战。依据SYNTAX试验亚组等结果,在2014年欧洲血运重建指南的左主干病变推荐中,CABG获得Ⅰ类推荐,PCI在中低危(SYNTAX评分≤32分)病变中获得Ⅰ~Ⅱa类推荐2。但这些证据级别均为B级,在EXCEL等试验结果公布前,左主干病变尚无有绝对说服力的A级证据。

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致编辑:

在EXCEL(Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization,XIENCE与冠状动脉旁路术的左主干血运重建疗效比较)研究中(2019年11月7日刊)1,Stone等人报告在稳定性左主干病变患者中,使用药物洗脱支架的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)与冠状动脉旁路移植术(CABG)的5年复合结局(包括死亡、卒中和心肌梗死)未发现显著差异。关于这些发现我们有三点根本性的担忧。

第一,全因死亡率在PCI组为13.0%,而在CABG组为9.0%(比值比,1.38;95%置信区间[CI],1.03~1.85)。虽然两组的这一差异未进行多重比较校正,但对于本研究中这样相对较年轻的研究人群(平均年龄,66岁),增加的死亡风险显然是最重要的结局,尤其考虑到两组的死亡风险差异随时间推移还在继续扩大。第二,研究者宣称两组心血管原因死亡率无显著差异,但众所周知,死因裁定易发生偏倚,尤其是在这样的开放标签研究中。第三,研究者采用了一种新的、未经验证的“围手术期心肌梗死”定义,这种定义显然对外科CABG不公正,而围手术期心肌梗死是“两组间复合结局无显著差异”这一结论的主要驱动因素。EXCEL研究方案中反复声明“心肌梗死通用定义”也将在研究中被采用,但迄今尚未发表这些数据。正因以上这些担忧,本通讯的第一作者退出了原研究论文的作者名单。

 

David P. Taggart, M.D.

University of Oxford, Oxford, United Kingdom

david.taggart@ouh.nhs.uk

 

Mario Gaudino, M.D.

Weill Cornell Medicine, New York, NY

 

    No potential conflict of interest relevant to this letter was reported.

 

参考文献

1. Stone GW, Kappetein AP, Sabik JF, et al. Five-year outcomes after PCI or CABG for left main coronary disease. N Engl J Med 2019;381:1820-1830.





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